AGAPANTUS - Inschrijvingsformulier 2012
(*)
Invulvelden in
rode kleur
moeten worden ingevuld (man en/of vrouw)
Aanmelding(*)
(kies één korte aanmeldingsnaam (login), min 4 en max 20 karakters)
Paswoord(*)
(kies één paswoord, min 4 en max 20 karakters)
Man (echtgenoot of partner) [Alleenstaande vrouwen laten deze vakken leeg]
Voornaam(*)
Naam(*)
E-mail(*)
(geef hier uw eigen e-mail adres in)
Lidgeld 2012
(10€ met internet, 15€ zonder internet 25€ of meer steunend lid)
Vrouw(echtgenote of partner) [Alleenstaande mannen laten deze vakken leeg]
Voornaam(*)
Naam(*)
E-mail(*)
(geef hier uw eigen e-mail adres in)
Lidgeld 2012
(10€ met internet, 15€ zonder internet 25€ of meer steunend lid)
Info via e-mail (ook voor niet leden)
Info mailing
Ja, ik wens info te ontvangen via e-mail
Neen geen info
Adres
Straat en nr
Postcode
Gemeente
Telefoon, Fax en GSM
Tel
Fax
GSM